Малярия

Малярия — антропонозная протозойная болезнь с  трансмиссивным механизмом передачи.


Возбудитель малярии - простейшие (Protozoa), класс споровиков (Sporozoa), семейство Plasmodoiae, род Plasmodium. У человека паразитирует 4 вида малярийних плазмодиев: Р. Vivax - возбудитель трехдневной малярии; Р. Ovale - возбудитель малярии овале; Р. falciparum - возбудитель  тропической малярии; Р. Malariae - возбудитель четырехдневной малярии. Цикл развития плазмодия происходит со сменой хозяина. В организме переносчика - самки комара рода Anopheles - происходит спорогония (половое размножение плазмодиев). В организме человека осуществляется бесполое размножение плазмодиев (шизогония), которая протекает в эритроцитах (эритроцитарная шизогония) и клетках печени (тканевая шизогония). При укусе комара человек заражается спорозоитами малярийного плазмодия.

Источником инфекции является человек (с первичными или повторными проявлениями болезни) или паразитоноситель, в периферической крови которого имеются гаметоциты – зрелые половые формы плазмодиев. При тропической малярии гаметоциты обнаруживают в перифермческой крови на 10-12-й день болезни. При трехдневной, четырехдневной и овале-малярии гаметоциты появляются в крови в первые дни болезни, число их нарастает после 2-3 малярийных пароксизмов.

В очагах с высоким уровнем эндемии, где взрослое население обладает приобретенным иммунитетом, основной источник инфекции - дети.

Длительность периода паразитоносителъства также различна при разных видовых формах малярии: при тропической - обычно не более 1 года, при трехдневной - от 1 года до 3 лет, а при четырехдневной - десятки лет.

Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Переносчик - самки комаров рода Anopheles (60 видов). Заразительность комара после завершения спорогонии сохраняется до его гибели, т. е. 1-2 мес.

В эндемичных районах отмечено внутриутробное заражение, которое происходит в процессе родов при смешивании крови матери и плода, и редко осуществляется вертикальный механизм передачи, т. е. паразит преодолевает трансплацентарный барьер.

Возможна реализация искусственного механизма, например во время прямого переливания крови от донора-паразитоносителя или при использовании необеззараженного медицинского инструментария.

Восприимчивость к малярии неболевших повсеместно высокая, однако отдельные люди или этнические группы обладают генетической устойчивостью. Например, негроидные расы не восприимчивы к Р. vivax. Относительной резистентностью к заболеванию тропической малярией обладают люди с генетической аномалией в молекуле гемоглобина (HBs - серповидно-клеточная анемия), у которых малярия протекает легче и летальность отсутствует. Повышенной устойчивостью к Р. vivax характеризуются лица с генетически обусловленным дефицитом в эритроцитах фермента Г -6ФД (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа). Естественную невосприимчивость к малярии в течение первых 3 мес жизни имеют новорожденные, родившиеся от матерей с напряженным противомалярийным иммунитетом.

В эндемичных районах частые повторные заражения малярией приводят к развитию высокого уровня приобретенного иммунитета. Однако, если отсутствуют повторные заражения, он утрачивается. Иммунитет при малярии видо- и штаммоспецифичен, длительность его в среднем до 1 года.


Эпидемический процесс. Глобальное распространение малярии определяет ареал распространения переносчика – комара рода Anopheles и температурный фактор, регламентирующий завершение процесса спорогонии. Причем температурные условия более жестко лимитируют распространение малярии, поскольку минимальный температурный порог развития малярийного плазмодия в переносчике составляет 16С, что выше порога развития личинок Anopheles (10 °С). Таким образом, нозоареал малярии меньше ареала Anopheles. Соответственно северная граница ареала малярии в Старом Свете достаточно точно совпадает с изотермой более 15С в течение 30 дней в году, в Новом Свете- с летней изотермой 21 °С.

Среди социально-экономических факторов наибольшее влияние на формирование нозоареала малярии оказывают хозяйственная деятельность населения (развитие орошаемого земледелия, торговли, освоение новых земель и др.) и миграция.

Нозоареал малярии в конце XIX - начале ХХ вв. имел сплошной, зональный характер. Его границы на севере достигали 64-66° северной широты, на юге- 30° южной широты, в горных массивах до 2600 м над уровнем моря. Для разных видовых форм малярии нозоареал неодинаков. Наиболее широко распространена в мире трехдневная малярия. Соответственно ареал трехдневной vivах-малярии имеет существенно большие размеры, чем ареалы других видовых форм. Этот феномен определяет способность паразита развиваться в переносчике при относительно низких температурах, а также образование в ткани печени человека персистирующей стадии гипнозойта, обеспечивающей длительное переживание паразита в организме человека.

Тропическая малярия в основном распространена в странах тропического и субтропического поясов. Очаги четырехдневной малярии расположены гнездно в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии. Ареал распространения Р. ovale невелик и состоит из африканской зоны и зоны, расположенной в Юго-Западной Азии и Океании (Новая Гвинея, Филипnины, Вьетнам, Таиланд).

Благодаря проведению целенаправленных противомалярийных мероприятий произошли изменения в структуре нозоареала, сократилась его площадь, снизились заболеваемость и смертность. Однако наиболее интенсивные эндемичные очаги малярии сохраняются в странах Африки (Сенегал, Мали, Эфиопия, Нигерия), бассейне Карибского моря, на юге и юго-востоке Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан, Вьетнам, Шри-Ланка).

Мировой нозоареал малярии неоднороден по уровню эндемии, т. е. по распространенности малярии на конкретной территории.

В соответствии с классификацией ВОЗ (1950) выделяют 4 уровня эндемии малярии в зависимости от величины селезеночного индекса (СИ) у детей 2-9-леmего возраста (СИ - число лиц с увеличенной селезенкой среди осмотренных): rипоэндемия- СИ до 10 %; мезоэндемия - СИ 11-50 %; гиперэндемия СИ 51-75 %; голоэндемия - СИ выше 75 %. На голо- и rиперэндемичных  территориях воспроизводство новых случаев происходит интенсивно практически круглогодично и эпидемический процесс характеризуется как стабильный. Интенсивность воспроизводства новых случаев инфекции на мезо- и гипоэндемичных территориях достаточно высока в определенные сезоны года, однако эпидемический процесс отличается признаками нестабильности. При выраженно нестабильном эпидемическом процессе заболеваемость малярией приобретает эпидемический характер, т. е. регистрируют отдельные случаи завоза болезни или вспышки этой инфекции.

Очагом малярии является населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами. По активности эпидемического очага малярии выделяют следующие типы очагов: псевдоочаг - наличие случаев завоза болезни без возможности передачи возбудителя;  потенциальный – наличие случаев завоза инфекции, есть условия для передачи возбудителя малярии; активный новый - появление случаев местного заражения с передачей возбудителя малярии, активный стойкий - наличие случаев местного заражения в течение 3 лет и более без перерыва передачи; неактивный (оздоровленный) - передача возбудителя малярии прекращена, в течение последних 2 лет случаев местного заражения не было.

Заболеваемость малярией в любой части ее мирового ареала носит сезонный характер, что связано с биологией ее переносчиков и особенностей возбудителя. Сезонность распространения малярии определяется температурным фактором, благоприятствующим массовому размножению комаров и завершению спорогонии.

Сезон передачи малярии - это период, в течение которого возможно заражение малярией человека через укусы комаров, заразившихся плазмодиями в этом году. Этот период наступает с того дня, когда по температурным условиям может завершиться созревание спорозоитов. Длительность его в странах умеренного и субтропического климата от 1,5 до 6-7 мес. В тропических странах передача возбудителя осуществляется практически круглый год.

В эндемичных регионах с высоким уровнем эндемии малярией чаще болеют дети и ослабленные лица, не имеющие естественного иммунитета.

Заболеваемость малярией на территории России в начале ХХ в. достигала 3-5 млн случаев, среди заболевших преобладала трехдневная vivах-малярия. Тропическая малярия была распространена преимущественно в южных районах, особенно в Средней Азии, где она составляла 63-66% от числа больных малярией. К 1960 г. в результате выполнения государственной программы борьбы с малярией заболеваемость снизилась до показателя менее 0,1 на 100 тыс. населения, была ликвидирована тропическая малярия. Регистрировали только ее завозные случаи. Данная ситуация была расценена как подтверждение ликвидации малярии в качестве массового заболевания и перехода к следующему этапу ликвидации малярии на всей территории СССР. Однако активные очаги малярии сохранялись в Таджикистане, Азербайджане, Узбекистане.

Маляриалогическая ситуация в РФ в 90-е годы ХХ столетия начала изменяться, что было связано с социально-экономическими преобразованиями в стране. Увеличилось как количество "завозных" случаев из стран СНГ и дальнего зарубежья, так и количество "местных" случаев заболевания. Большую часть "завозных" случаев (до 80 %) составляют больные трехдневной малярией, выявляемые в первую очередь в крупных городах (Москва, С.-Петербург). На ряде территорий (Московская, Рязанская, Самарская, Волгоградская,  Кемеровская области, республики Татарстан и Башкортостан) зарегистрированы случаи местной малярии.


Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

При малярии проводят комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, который предусматривает активное выявление больных и паразитаносителей среди населения, особенно в группах риска, борьбу с переносчиками возбудителя, включая энтомологическое обследование водоемов, а также просветительную работу среди населения.

К группам риска по возможному инфицированию малярийным плазмодием относят жителей активных очагов малярии, членов семей больного, жителей населенного пункта, в котором проживает выявленный больной; студенты, беженцы, сезонные рабочие и мигранты из эндемичных по малярии стран и территорий; вернувшиеся на родину туристические группы, в которых были выявлены больные малярией.  За переболевшими и паразитоносителями осуществляют диспансерное наблюдение.

В РФ и тех странах, в которых основной проблемой при поддержании достигнутого благополучия по малярии стала "завозная" малярия, первостепенное значение приобретает эпидемиологический надзор за малярией.